Tweet
Büyükbaba niçin ayakta duramıyor?
Evin içinde düştükten iki gün sonra hastaneye getirilen yaşlı hasta, görünürde önemli bir şikayeti olmamasına karşın beyin kanaması geçiriyordu. Bu klinik öykü (*), önemsiz gibi görünen bir vakanın aslında ne denli önemli olabileceğine dikkat çekiyor.
"Büyükbabam iki gün önce dizlerinin üzerine düştü" diye konuşan genç kadın sedyede yatan yaşlı adamı işaret ediyordu.
Yavaşça "Nasılsınız efendim" diye sordum.
Sorumu, torunu olan genç kadın daha yüksek sesle tekrarladı. Özür dilercesine bana bakıp, "Kulakları iyi duymuyor" dedi.
Göz kapakları titreyerek açıldı. Elimle sağ dizine dokununca irkildi. Eklem şişmişti, diz kapağının üzerinde ufak bir yara izi vardı. Ancak dizini alıp bükünce tepki vermedi. Torunun yardımıyla iki gün önce tuvalete giderken, tökezleyip düştüğünü öğrendim.
"Baş dönmesi var mı? Kafasını çarpmış mı?" gibi sorular sordum. Bütün bunların altında ciddi bir kalp veya sinirsel bozukluk yatıyor olabilirdi.
"Hayır" dedi büyükbaba, "Yalnızca tökezledim"
"Şimdi kendisini nasıl hissediyor" diye sordum.
"Daha iyi" diye yanıtladı genç kadın.
Fiziksel muayenesinin sonucunda, daha önceki bir inmeye bağlı olarak sağ tarafındaki zayıflığın dışında, 85 yaşındaki bir yaşlıya göre oldukça iyi durumda olduğunu gördüm.
Hemşire, "Kan alacak mıyız?" diye sordu.
"Hayır, sadece dizi. Ona bir Parcocet verelim. Diz röntgeni negatif çıkarsa evine gidebilir. Lütfen Motrin yapmayalım. Zaten Plavix ve Pensantine alıyormuş" diye yapılacakları sıraladım. Bu son iki ilaç pıhtılaşmayı önler. Motrin gibi anti-enflamatuvar ilaçlar ise yaşlı insanlarda mide kanamasına yol açabilir.
Vahşi doğada yaşlanan hayvanlar, önceden tahmin edilebilen tehlikelere hedef olurlar. Yaşlı hipopotamlar dişleri döküldüğü zaman açlıktan ölür, arterit olan zürafalar aslanlara yem olur.
Kan sulandırıcılarının yol açtığı tehlikeler
Bizim iki ayaklı türümüz için en tehlikeli çevresel tehlike, yerçekimidir. Yalnızca ABD’de 65 yaşının üzerindeki insanların üçte biri düşer. Düşme yalnızca kalça kırıklarına değil, kafada ölümcül iç kanamalara yol açabilir.
Bu riski biraz daha artıran bir faktör de yaşlıların kullandıkları kanı sulandıran ilaçlardır. Bunlar pıhtı oluşumunu düzenler. Bu ilaçlar, kalp krizi ve inme riskini azaltmakla, birlikte basit bir kafa çarpmasını yaşamı tehdit eden kanamalara dönüştürebilir.
Hastanın röntgenleri tahmin ettiğim gibi negatifti. Hastanın bulunduğu odaya girip, "Her şey yolunda. Hasta eve gidebilir" dedim. Ancak hemşire, "Hastayı yatırsak daha iyi olmaz mı?" diye sordu. "Çünkü sık sık düşüyormuş. Aile endişeli."
Sözümü geri aldım. Sık sık düşen bir hastayı mutlaka yatırıp ileri tetkiklerinin yapılması gerekir. Yaşlı hastalarda bu neden genellikle ileri yaş olmakla birlikte kan tahlillerinin ve bilgisayarlı kafa tomografisinin (CT) alınmasında fayda vardı.
Beyin kanamaları riski yaş ile artar
Yıllar geçtikçe beyin, bir portakalın kabuğundan ayrılması gibi atrofiye (zayıflama, körelme, kuruma) olur.
Beyindeki bu küçülme sorunlara yol açar. Beyin damarları, süperior sagital sinüs denilen (kafatasının altından, önden arkaya uzanan) geniş kan damarına bağlıdır.
Beyin boyut olarak küçüldükçe bu bağlantı köprülerinin de uzaması gerekir. Bu durumda bağlantı damarları ani kafa hareketleri veya çok basit bir çarpma sonucu yırtılabilir.
Beyin dokusu böyle bir kanamayı önleyecek hacme sahip olmadığı için küçük, düşük basınçlı damar sızıntıları durdurulamaz. Kan, beyni saran araknoid zarı ile kafatasının içini kaplayan dura mater arasındaki boşluğa dolar. Bu bölgeye dolan kanamaya subdural hematom denir.
Şiddetli subdural hematom’lar sert kafa travmaları sonucu oluşur ve hızla ilerler. Oysa kronik subdural hematom’lar genellikle yavaş ilerler ve gözle görünür belirti vermezler.
Acil servis doktorlarını en çok korkutan sorunlardan biri de budur. "Eve geri götürün, davranışlarında bir değişiklik olursa geri getirirsiniz" diye evine gönderilen pek çok hasta geri getirildiğinde müdahaleye geç kalınmış olabilir.
Zamana karşı yarış
Kırkbeş dakika sonra radyolog beni aradı: "Hastanızda sağda büyük bir subdural kanama tespit ettik. Eskiden kalma bir kanama izi daha var. Hasta şimdi nasıl?"
Şaşırıp kalmıştım: "Bana sanki iyi gibi gelmişti. CT’nin boşu boşuna yapılacağını düşünmüştüm."
Hastanın odasına gittim. Hemşire oradaydı. "Büyük bir beyin kanaması" dedim.
"Yapmayın" diye bağırdı hemşire. "Hastayı yoğun bakım odasına alalım."
Hastayı oturtur oturtmaz kusmaya başladı. Mide bulantısı çok fazla basıncın beyni rahatsız ettiğini gösterir bir işarettir. Artık acele etmek zorundaydım. Hematom genişleyip beyne çok fazla bası yapmaya başlarsa hastada kalıcı beyin hasarı meydana gelebilirdi.
Ne var ki beyin cerrahı telefonlara yanıt vermiyor, hastane içinde bulunamıyordu. Büyük bir telaş içinde sekretere ne yapıp edip cerrahı bulmasını söyledim. Aşağı odaya indiğimde, hastanın parmağı ile havada daireler çizdiğini gördüm. Hemşire, "Tansiyonu yükseliyor" dedi.
İki teknik
Terlemeye başladım. Hidrolik açısından beyin, içi jöle dolu bir çanak gibidir. Beyinde kan basıncı çok fazla yükselirse, beyin kan akışının yetersiz olduğunu düşünüp kan basıncını biraz daha yükseltir. Bu da kanamayı biraz daha artırır. Sürekli olarak "İki saat, iki değerli saat ziyan oldu" diye tekrarlıyordum.
Kafatası içindeki basıncı geçici olarak düşürmek için ameliyattan başka iki teknik daha vardır.
Biri hastayı entübe ederek yapay solunum vermektir. Bu kandaki karbon dioksit düzeyini düşürür ve damarların daralmasını sağlar; nihai olarak beyin hacminin bütün olarak büzülmesini sağlar.
İkinci yöntem ise damardan kompleks bir şeker olan mannitol vermektir. Mannitol verilince beyin hücrelerinden suyu çekerek beyin dokusunun büzülmesine yol açar. Bu iki teknikte de zamana ihtiyaç vardır ve yan etkileri kaçınılmaz.
Cerrahi bölümden nihayet bir ses geldi. Nöbetteki cerrah, yıllar gibi gelen 10 dakika sonra hastayı görmeye geldi. Acele olarak hastanın öyküsünü anlattım.
Hastanın bilinci yerindeydi ve sorularımıza yanıt veriyordu. Yaşlı adamın beyni bayağı dayanıklıydı.
Cerrahi müdahale
Ameliyathanede beyin cerrahı, kafatasında matkap ile dört küçük delik açtı. Deliklerin arasını testere ile keserek bir kredi kartı boyutlarında dikdörtgen bir kemik parçasını çıkarttı. Alttaki dura mater yoğun ve koyu renkliydi.
Cerrah iki kesik ile bir X işareti çizdi. Buradan birikmiş kan dışarı akmaya başladı. Daha sonra dikkatli bir şekilde beynin yüzeyini suyla temizledi.
Bu arada kanamanın devam edip etmediğini kontrol etti. Her şey normale döndüğü zaman yassı bir lastik direni kesiğin içine yerleştirdi; kesilen kemik parçasını yerine oturttu, kafa derisini dikti. İşlem tamamlanmıştı.
Üç gün sonra hasta yoğun bakımdan çıkartıldı. Bundan dört gün sonra bakım evine kondu.
Yaşlı hastaya bakan hemşire bir gün koridorda beni gördüğünde hastanın durumunu sordu. "Müthiş bir ilerleme kaydetti. Kanama o kadar büyüktü ki seni veya beni öldürürdü. Düşün ki diz kapağı ağrısı şikayeti ile gelmişti."
"Zaten genellikle önemsiz gibi görünen şikayetler önemli, önemli gibi görünen şikayetler önemsiz çıkar". Bu tümüyle hemşiremin bir öngörüsüydü. Bu fikrine katıldığımı pek de söyleyemem.
Olayı Discover dergisine anlatan: New York Üniversitesi Downtown Hastanesi’nden acil servis şefi Dr. Tony Dajer.
"Büyükbabam iki gün önce dizlerinin üzerine düştü" diye konuşan genç kadın sedyede yatan yaşlı adamı işaret ediyordu.
Yavaşça "Nasılsınız efendim" diye sordum.
Sorumu, torunu olan genç kadın daha yüksek sesle tekrarladı. Özür dilercesine bana bakıp, "Kulakları iyi duymuyor" dedi.
Göz kapakları titreyerek açıldı. Elimle sağ dizine dokununca irkildi. Eklem şişmişti, diz kapağının üzerinde ufak bir yara izi vardı. Ancak dizini alıp bükünce tepki vermedi. Torunun yardımıyla iki gün önce tuvalete giderken, tökezleyip düştüğünü öğrendim.
"Baş dönmesi var mı? Kafasını çarpmış mı?" gibi sorular sordum. Bütün bunların altında ciddi bir kalp veya sinirsel bozukluk yatıyor olabilirdi.
"Hayır" dedi büyükbaba, "Yalnızca tökezledim"
"Şimdi kendisini nasıl hissediyor" diye sordum.
"Daha iyi" diye yanıtladı genç kadın.
Fiziksel muayenesinin sonucunda, daha önceki bir inmeye bağlı olarak sağ tarafındaki zayıflığın dışında, 85 yaşındaki bir yaşlıya göre oldukça iyi durumda olduğunu gördüm.
Hemşire, "Kan alacak mıyız?" diye sordu.
"Hayır, sadece dizi. Ona bir Parcocet verelim. Diz röntgeni negatif çıkarsa evine gidebilir. Lütfen Motrin yapmayalım. Zaten Plavix ve Pensantine alıyormuş" diye yapılacakları sıraladım. Bu son iki ilaç pıhtılaşmayı önler. Motrin gibi anti-enflamatuvar ilaçlar ise yaşlı insanlarda mide kanamasına yol açabilir.
Vahşi doğada yaşlanan hayvanlar, önceden tahmin edilebilen tehlikelere hedef olurlar. Yaşlı hipopotamlar dişleri döküldüğü zaman açlıktan ölür, arterit olan zürafalar aslanlara yem olur.
Kan sulandırıcılarının yol açtığı tehlikeler
Bizim iki ayaklı türümüz için en tehlikeli çevresel tehlike, yerçekimidir. Yalnızca ABD’de 65 yaşının üzerindeki insanların üçte biri düşer. Düşme yalnızca kalça kırıklarına değil, kafada ölümcül iç kanamalara yol açabilir.
Bu riski biraz daha artıran bir faktör de yaşlıların kullandıkları kanı sulandıran ilaçlardır. Bunlar pıhtı oluşumunu düzenler. Bu ilaçlar, kalp krizi ve inme riskini azaltmakla, birlikte basit bir kafa çarpmasını yaşamı tehdit eden kanamalara dönüştürebilir.
Hastanın röntgenleri tahmin ettiğim gibi negatifti. Hastanın bulunduğu odaya girip, "Her şey yolunda. Hasta eve gidebilir" dedim. Ancak hemşire, "Hastayı yatırsak daha iyi olmaz mı?" diye sordu. "Çünkü sık sık düşüyormuş. Aile endişeli."
Sözümü geri aldım. Sık sık düşen bir hastayı mutlaka yatırıp ileri tetkiklerinin yapılması gerekir. Yaşlı hastalarda bu neden genellikle ileri yaş olmakla birlikte kan tahlillerinin ve bilgisayarlı kafa tomografisinin (CT) alınmasında fayda vardı.
Beyin kanamaları riski yaş ile artar
Yıllar geçtikçe beyin, bir portakalın kabuğundan ayrılması gibi atrofiye (zayıflama, körelme, kuruma) olur.
Beyindeki bu küçülme sorunlara yol açar. Beyin damarları, süperior sagital sinüs denilen (kafatasının altından, önden arkaya uzanan) geniş kan damarına bağlıdır.
Beyin boyut olarak küçüldükçe bu bağlantı köprülerinin de uzaması gerekir. Bu durumda bağlantı damarları ani kafa hareketleri veya çok basit bir çarpma sonucu yırtılabilir.
Beyin dokusu böyle bir kanamayı önleyecek hacme sahip olmadığı için küçük, düşük basınçlı damar sızıntıları durdurulamaz. Kan, beyni saran araknoid zarı ile kafatasının içini kaplayan dura mater arasındaki boşluğa dolar. Bu bölgeye dolan kanamaya subdural hematom denir.
Şiddetli subdural hematom’lar sert kafa travmaları sonucu oluşur ve hızla ilerler. Oysa kronik subdural hematom’lar genellikle yavaş ilerler ve gözle görünür belirti vermezler.
Acil servis doktorlarını en çok korkutan sorunlardan biri de budur. "Eve geri götürün, davranışlarında bir değişiklik olursa geri getirirsiniz" diye evine gönderilen pek çok hasta geri getirildiğinde müdahaleye geç kalınmış olabilir.
Zamana karşı yarış
Kırkbeş dakika sonra radyolog beni aradı: "Hastanızda sağda büyük bir subdural kanama tespit ettik. Eskiden kalma bir kanama izi daha var. Hasta şimdi nasıl?"
Şaşırıp kalmıştım: "Bana sanki iyi gibi gelmişti. CT’nin boşu boşuna yapılacağını düşünmüştüm."
Hastanın odasına gittim. Hemşire oradaydı. "Büyük bir beyin kanaması" dedim.
"Yapmayın" diye bağırdı hemşire. "Hastayı yoğun bakım odasına alalım."
Hastayı oturtur oturtmaz kusmaya başladı. Mide bulantısı çok fazla basıncın beyni rahatsız ettiğini gösterir bir işarettir. Artık acele etmek zorundaydım. Hematom genişleyip beyne çok fazla bası yapmaya başlarsa hastada kalıcı beyin hasarı meydana gelebilirdi.
Ne var ki beyin cerrahı telefonlara yanıt vermiyor, hastane içinde bulunamıyordu. Büyük bir telaş içinde sekretere ne yapıp edip cerrahı bulmasını söyledim. Aşağı odaya indiğimde, hastanın parmağı ile havada daireler çizdiğini gördüm. Hemşire, "Tansiyonu yükseliyor" dedi.
İki teknik
Terlemeye başladım. Hidrolik açısından beyin, içi jöle dolu bir çanak gibidir. Beyinde kan basıncı çok fazla yükselirse, beyin kan akışının yetersiz olduğunu düşünüp kan basıncını biraz daha yükseltir. Bu da kanamayı biraz daha artırır. Sürekli olarak "İki saat, iki değerli saat ziyan oldu" diye tekrarlıyordum.
Kafatası içindeki basıncı geçici olarak düşürmek için ameliyattan başka iki teknik daha vardır.
Biri hastayı entübe ederek yapay solunum vermektir. Bu kandaki karbon dioksit düzeyini düşürür ve damarların daralmasını sağlar; nihai olarak beyin hacminin bütün olarak büzülmesini sağlar.
İkinci yöntem ise damardan kompleks bir şeker olan mannitol vermektir. Mannitol verilince beyin hücrelerinden suyu çekerek beyin dokusunun büzülmesine yol açar. Bu iki teknikte de zamana ihtiyaç vardır ve yan etkileri kaçınılmaz.
Cerrahi bölümden nihayet bir ses geldi. Nöbetteki cerrah, yıllar gibi gelen 10 dakika sonra hastayı görmeye geldi. Acele olarak hastanın öyküsünü anlattım.
Hastanın bilinci yerindeydi ve sorularımıza yanıt veriyordu. Yaşlı adamın beyni bayağı dayanıklıydı.
Cerrahi müdahale
Ameliyathanede beyin cerrahı, kafatasında matkap ile dört küçük delik açtı. Deliklerin arasını testere ile keserek bir kredi kartı boyutlarında dikdörtgen bir kemik parçasını çıkarttı. Alttaki dura mater yoğun ve koyu renkliydi.
Cerrah iki kesik ile bir X işareti çizdi. Buradan birikmiş kan dışarı akmaya başladı. Daha sonra dikkatli bir şekilde beynin yüzeyini suyla temizledi.
Bu arada kanamanın devam edip etmediğini kontrol etti. Her şey normale döndüğü zaman yassı bir lastik direni kesiğin içine yerleştirdi; kesilen kemik parçasını yerine oturttu, kafa derisini dikti. İşlem tamamlanmıştı.
Üç gün sonra hasta yoğun bakımdan çıkartıldı. Bundan dört gün sonra bakım evine kondu.
Yaşlı hastaya bakan hemşire bir gün koridorda beni gördüğünde hastanın durumunu sordu. "Müthiş bir ilerleme kaydetti. Kanama o kadar büyüktü ki seni veya beni öldürürdü. Düşün ki diz kapağı ağrısı şikayeti ile gelmişti."
"Zaten genellikle önemsiz gibi görünen şikayetler önemli, önemli gibi görünen şikayetler önemsiz çıkar". Bu tümüyle hemşiremin bir öngörüsüydü. Bu fikrine katıldığımı pek de söyleyemem.
Olayı Discover dergisine anlatan: New York Üniversitesi Downtown Hastanesi’nden acil servis şefi Dr. Tony Dajer.
