Tweet
Bronşektazi Nedeni ile Opere Edilen 38 Olgu...
Bir veya daha fazla bronşta irreversibl ve anormal bir genişleme olarak tanımlanan bronşektazi, çocukluk çağında artmış aşılama çalışmaları ve akciğer infeksiyonlarındaki etkin antibiyotik tedavilerinden sonra insidansı azalmış olan bir patolojidir. Tedavisi medikal olmakla birlikte, nadiren cerrahi girişim de gerektirir. 1991- 1996 yılları arasında bronşektazi nedeni ile 38 olguya 40 operasyon uygulanmıştır. Olgularımızda ortalama yaş 19.2 (6-69) olup, bunların 16'sı kadın, 22'si erkekti. Hastalarımızdaki en sık şikayetler sırası ile 28(%74) olguda öksürük ile birlikte pürülan balgam, 12(%32) olguda genel infeksiyon tablosu ve 8 (%22) olguda hemoptizi idi. Şikayetlerin başlangıcı ile operasyon arasında geçen süre en erken 7 gün en geç 30 yıl, ortalama 21 aydı. Etyolojide, 3(%8) olguda endobronşial yabancı cisim, 1 (%2.6) olguda toraks içi yabancı cisim, 4(%10.5) olguda tüberküloz ve 30 (%78) olguda non-spesifik etkenlerin yol açtığı tekrar layan infeksiyonlar sorumlu idi. Olguların 22'si (%55) silendirik, 12'si (%30) sakküler, 6'sı (%15) variköz tipte idi. Hastalarımıza en sıklıkla, sol alt lobektomi (%35), sol alt lobektomi ve lingulektomi (%20) ve sağ alt lobektomi (%12.5) yapılmıştır. Mortalite %5, morbidite ise %20 idi. Olgular operasyonu takiben ortalama 16. günde (9-68) taburcu edildiler.
Giriş
Etkeni spesifik ya da spesifik olmayan süpüratif akciğer hastalıkları toplumda çok sık görülen hastalıklar arasındadır ve uygun ve yeterli süre tedavi edilmemesi ya da, tedavi uygun düzenlendiği halde hastada varolabilen genetik ve/veya bağışıklık sistemi kaynaklı patolojiler hastalığın kronikleşmesine yol açabilmektedir (1). Kronik tekrarlayan akciğer süpüratif infeksiyonları ise çoğunlukla bronşların harabiyeti ve genişlemesi ile karakterize olan ve 'Bronşektazi' adı verilen bronş patolojisine yol açmaktadır (2). Etken genel olarak tüberküloz vb gibi spesifik ya da nonspesifik bakteriler olabildiği gibi, yabancı cisim, aspirasyon, viral , fungal hatta tümör basısı ile de olabilmektedir.(2,3,4). Bronşektazilerin sınıflandırılması patolojik bulgular ışığı altında olmakta, ancak, bu sınıflandırma bronşektazilerin etkenleri ile de ilişkili olabilmektedir (1) (Tablo I).
Tablo 1: Bronşiektazi Tipleri
Post-infeksiyöz Sakküler Bronşiektazi
(Bakteriyel ve viral pnömoniler, bronş striktürü ve yabancı cisim nedeni ile)
Silindirik Bronşiektazi
(Kronik aspirasyon nedeni ile özofagus motilite hastalıkları ve travmatik fistül)
Pseudobronşiektazi
Tüberküloz nedenli bronşiektazi
Genetik nedenli bronşiektazi
Bronşektazi , mutlaka uzun süreli (en az 6 ay) takibe karşılık yapılan tetkikler sonucu gerilemeyen, sabit ya da progresif, akciğerin lokal ve genel bakteriyolojik temizleme mekanizmalarını etkisiz hale getiren geri dönüşümsüz bir bronş genişlemesini tanımlamaktadır ve bu patoloji her zaman segmentaldir. Tedavi ile gerileyen ve bazı pnömonilerde görülen bronş genişlemeleri ve ilk kez Blades ve Dugan tarafından tanımlanan ve "Pseudobronşektazi" adı verilen (6) pnömonite bağlı reversibl bronş değişiklikleri bu tanımlanamanın dışında tutulmalıdır. Bronşektazi, segmental bir hastalıktır ve bir ya da daha fazla segmenti tutabilir. En sık, alt lobların bazal segmentlerini tutar. Orta lob, sol üst lobun lingula segmentleri de tutulabilir. Sağ üst lob, sol üst lobun lingula dışı segmentleri ve alt lob superior segment hemen hemen hiç bir zaman tutulmaz (1,2). Bronşektazi, antibiotiklerin ortaya çıkıp yaygınlaştığı dönemlerden önce; 1940'lı yıllara kadar, hemen her yaşın hastalığı olarak görülebilmekte, toplumda günümüze göre çok daha sık saptanmakta ve yüksek mortalite ve morbidite ile seyretmekte idi (1, 7). Birçok etkili ve uygun spektrumlu antibiyotiklerin bulunduğu günümüzde ise, bronşektazi, gelişmiş ülkelerde daha belirgin olmak üzere, daha çok çocukluk döneminde görülen bir patoloji olmuştur (1). Uygun tetkik metodları ve kullanıma sunulan bir çok etkili antibiyotik ile mümkün olan yeterli ve yerinde tedaviye karşın, bronşektazi, yabancı cisim aspirasyonları, bası yapan tümörler, genetik faktörler (Kistik fibrosis, Young sendromu, immotil silia sendromu, a-1 antitripsin eksikliği, Williams- Campbell sendromu), trakeoözofageal fistül ve bazı immünolojik yetmezlik sendromları (Immünoglobulin eksikliği, nötrofil fonksiyon bozukluğu, kompleman eksikliği) nedeni ile insidanstaki düşüşe rağmen halen karşılaşılan ve cerrahi tedavi gerektiren bir patolojidir.
Bu çalışmada, 5 yıllık bir süre içinde servisimizde bronşektazi nedeni ile uygulanan cerrahi tedaviler sunulmuş, bunların tetkik yöntemlerini incelenmiş ve tetkik, tedavi ve sonuçlarımız literatür ışığ altında tartışılmıştır.
Materyal ve metod
Hastalar: Yedikule Göğüs Hastalıkları Hastanesi ve Göğüs Cerrahi Merkezi'ne 1991 - 1996 yılları arasında başvurarak bronşektazi teşhisi ile cerrahi tedavi uygulanmış 38 olgu incelendi. Olgularımızda ortalama yaş 19.2 (6 - 49) olup, bunların 16'sı kadın (%42), 22'si erkek (%58) idi. Olguların başvuru şikayetleri ; öksürükle birlikte pürülan balgam, halsizlik, gece terlemesi, kilo kaybı, ateş gibi belirtilerle karakterize genel infeksiyon tablosu ve hemoptizi olup tablo II'de özetlenmiştir.
Tablo II. Olguların klinik şikayetleri
Olgu sayısı Oran(%)
1 Öksürük+Balgam 28 74
2 Kronik Akc. İnfek. 12 32
3 Hemoptizi 8 22
Tüm olgularda teşhis için stardart PA ve lateral grafiler ile, toraks bilgisayarlı tomografileri (BT) çektirildi. Standart olmayarak, yalnızca gerektiğinde; operasyonun şeklini daha iyi belirleyebilmek amacı ile 6 olguda (%16) bronkografi yapıldı. Ameliyat Kriterleri: Olgularda, uzun süreli tedavilere karşın, gerilemeyen, tekrarlayan akciğer infeksiyonlarının varlığı ile bronşektazinin saptanması ana kriterler olarak alındı. Tüberkülozlu olgularda ARB (-)'liği sağlanmış idi. Ameliyat öncesi dönemde pnömonektomi planlananlar dışındaki olgulara postüral drenaj uygulandı.
Sonuçlar
Etyoloji olarak, 3 olguda (%8) endobronşiyal yabancı cisim, 1 (%2.6) olguda toraks içi yabancı cisim, 4 olguda (%10.5) tüberküloz ve 30 olguda (%78) non-spesifik etkenlerin yolaçtığı tekrarlayan infeksiyonlar sorumlu idi. Olgularda, şikayetlerin başlangıcı ile operasyon arasında geçen süre 7 gün ila 30 yıl arasında değişmekte idi (Ortalama : 21 ay). Olguların 6'sında (%16) yapılan balgam kültürlerinde en az bir patojen mikroorganizma üretildi. Olgularda, pre-op değerlendirme ile saptanarak, piyeslerin incelemeleri ile olguların 22'sinde (%55) silendirik, 12'sinde (%30) sakküler, 6'sında (%15) variköz tipte bronşektazi saptandı. Hastalara uygulanan ameliyatlar Tablo III'de özetlenmiştir.
Tablo III. Olgularda Yapılan Ameliyatlar
Ameliyat Tipi Olgu Sayısı Oran (%)
Sol Alt Lobektomi 13 35
Sol Alt Lobektomi+Lingula rezek. 7 20
Sağ Alt Lobektomi 5 13
Sol Pnömonektomi 4 11
Sağ Pnömonektomi 1 3
Sağ Alt Bilobektomi 4 11
Wedge Rezeksiyon 6 16
38 olguya 40 operasyon yapılmıştır. İki olguya yapılan 2 operasyon, Sağ alt lobektomi den 10 ay sonra yapılan tamamlayıcı sağ pnömonektomi ile, bilateral bir olguda, sol alt lobektomiden sonra uygulanan sağ alt lobektomi dir. Post-op mortalite; 2 olguda (%5), post-operatif 2.gün ve 7.ayda saptandı. Post-op. morbidite ise, 6 olguda görüldü.Bu komplikasyonların dökümü tablo IV'de verilmiştir. Kanama, medikal ve destek tedavi ile kontrol altına alınamayan re-torakotomi gerektiren olgulardaki kanama miktarını tanımlamaktadır. Bir olguda, bronşektazi için yapılan rezeksiyon ile birlikte mediastinal kaynaklı 'norinom' kitlesi de ekstirpe edildi. 2 olguda ise bronşektaziye ek olarak Echinococcus alveolaris kistlerine yönelik kistotomi + kapitonaj uygulandı. Yine 2 olguda, ayrıca büllektomi de yapıldı. Olgular, operasyonu takiben ortalama 16. günde (9 - 68) taburcu edildiler.
Tablo IV. Rezeksiyon yapılmış
Bronşiektazi olgularında morbidite
Komplikasyonlar Olgu Sayısı Oran (%)
Atelektazi 2 5
Kanama 2 5
İnsizyon yeri infeksiyonu 2 5
Toplam 6 15
Post-op mortalite, daha önce bildirilen serilere yakın bir düzeydedir (1,2). Toplam 5 olguda primer bronşektazi patolojisine ek olarak hidatik kist (2 olgu), bül (2 dolgu) ve norinomun bulunması, primer patolojiyi hızlandıran ya da daha kötüleştiren bir sebep olarak , bası yapıcı lezyonların da sorumlu tutulabileceği şeklindeki bilgileri gündeme getirmektedir (2,3). Olgularımızda, primer ameliyatlara bağlı bronkoplevral fistül saptanmadı. Ancak post-operatif bronkoplevral fistül insidansının %15'lere kadar görülebileceği bildirilmektedir (2). Her ne kadar, olgularımızın kısa dönemli post-op takiplerinde, herhangi bir nüks ya da tekrarlayan akciğer infeksiyon saptanmadı idiyse de, cerrahi tedavimizin etkinliğini daha iyi araştırmak amacı ile, olguların uzun süreli takiplerinin ve kontrol toraks BT'lerinin çekilmesinin gerekli olduğunu düşünmekteyiz.
Sonuç olarak, bronşektazi, süpüratif akciğer infeksiyonlarının yetersiz ve/veya uygunsuz tedavisi ile, yeterli tedavi olabildiği halde, olgularda var olan genetik/immünolojik defektlerin sonucunda görülen geri dönüşümsüz ve segmental tutulumlu bronş genişlemeleridir. Tedaviye karşın iyileşme ya da geri dönüşüm görülmeyen semptomatik olgularda cerrahi tedavi şarttır. Cerrahi tedavinin gereksizliği, tüm olguların, pnömonide kısa bir dönem görülebilen ve uygun bir tedavi ile gerileyen ve Blades ve Dugan'ın tanımladığı "Pseudobronşektazi" klinik antitesinde olabileceği göz önüne alınmaksızın savunulabilmektedir (Dr. Altın, kişisel görüşme). Ancak, bu durumun oldukça az görüldüğü bilinmeli ve hastalar en az 6 ay süre içinde izlenerek geridönüşümsüz ve semptomatik safhada opere edilmelidir. Ayrıca, kesin teşhiste, bronkografinin yerini , karar verilemeyen bir grup olgu hariç toraks BT'si almıştır. Bronşektazinin gelişmesini önlemede, uzun süreli , yeterli ve etkene yönelik tedavi ve bronş tuvaleti önemlidir.
Tartışma
Akciğerin kronik süpüratif lezyonları, zamanla, akciğerde, bronşlarda genişleme ile karakterize, geri dönüşümü olmayan ve lokal anti-mikrobiyal savunmayı ve siliar temizliği daha da azalmtan ve bronşektazi adı verilen bronş genişlemeleri meydana getirebilir (1,2). Bronşektazi, akciğerin süpüratif tekrarlayan infeksiyonlarının (Pnömoni, bronşit, bronkopnömoni, pnömonitis) yetersiz veya/etkisiz tedavisi sonucu görülebildiği gibi, bazı immun yetmezlik durumlarında, Young Sendromu ve Kistik Fibroz gibi bazı genetik hastalıklarda ya da kisthidatik gibi uzun süreli bronş obstrüksiyonlarına bağlı da oluşabilmektedir (2,7). Eğer etkenlere yönelik tedaviye karşılık, gerilemeyen ya da ilerleyen bir bronşektazi saptanmış ise, semptomatik olması durumunda mutlaka operasyon indikasyonu mevcuttur (1,2,7). Biz de serimizde, semptomatik olan, tüm düzenli tedaviye rağmen semptomatolojik ve radyolojik olarak bir düzelme göstermeyen olguları opere ettik. Bununla birlikte, abondan hemoptizileri olan hastalarda, uzun süreli tedavi ile semptom ve radyolojinin düzelmesini beklemeden opere ettik. Bu olguların, ameliyat materyallerinin patolojik incelemelerinin tümünde bronş ve parenkimde geri dönüşümsüz değişiklikler; fibrosis ve parenkim hasarı saptandı. Bronşektazi, tipik olarak bir çocukluk çağı hastalığı olarak tanımlanır iken (1,2,7) olgularımızın yaş ortalaması (19.2 yıl )nın yüksek olmasının nedenleri şöle düşünülebilir: a) Hastaların bir hekime oldukça geç başvurmaları, b) Hekime zamanında başvuran hastalara radyolojik inceleme yapılmaksızın ampirik tedavi verilmesi, c) Yurdumuzda çok yaygın olan eksik ya da uygun olmayan antibiyotik kullanımı ile, hekime başvurulmadan keyfi alınan ilaçlar nedeni ile, direnç kazanan mikroorganizmalar d) Sigara içiminin yaygınlığı ve genel sağlık şartlarının bozukluğu nedeni ile, genetik ya da immünolojik bir defekt olmaksızın, hastaların tekrarlayan, kronik infeksiyonlara açık olmaları. Nitekim, 30 olgumuzda, bronşektaziye yol açabilecek belirgin bir neden bulunamadı. Tüm olgularda balgam kültür ve antibiyogramı yapılmasına karşın yalnızca 6 olguda bir patojen mikroorganizma izole edilmesi de hem, hastaları operasyona hazırlık için yapılan postüral drenaj ve pre-op antibiyoterapi tedavisine, hem de herhangi bir aktif infeksiyon olmasa dahi bronşektazinin, olgularda yukarıda belirtilen başvuru semptomlarına yol açabilmesi olmalıdır (1).
Göğüs cerrahisi kliniği olarak, bronşektazinin değerlendirilmesinde PA ve lateral toraks grafilerine ek olarak toraks BT'sinin yeterli olduğuna inanmaktayız. Bu, bir çok araştırmacı ve klinik tarafından günümüze doğru giderek daha çok taraftar bulmuş (1,2,8,9,10,11,12), patolojik verilerin direkt olarak uygun olarak değerlendirilmiş toraks BT'si bulgularını hemen hemen tama yakın bir hassasiyetle saptadığı bildirilmiş (7,10) ve Watanabe ve ark., hasta için oldukça invazif bir metod olması ve Toraks HRCT'nin patolojiyi gösterebilmesi nedeni ile günümüzde, Japonya'da çok az merkezin bronkografiyi tercih ettiğini bildirmiştir (13). Buna karşılık, bazı durumlarda, ameliyattaki rezeksiyon stratejisini belirlemede bronkografinin sınırlı fakat gerekli tetkik olduğu da yayınlanmıştır. (2,12). Biz, kliniğimizde hepsi 1995'ten önce olan yalnız 6 olguda bronkografiyi gerekli gördük. Nitekim, tüm vakalarda bilgisayarlı tomografi teşhisi, post-op patolojik teşhis ile uyumlu bulunmuştur (Sensitivite:%100). Serimizdeki pnömonektomi oranı, literatür ile karşılaştırıldığında az da olsa yüksektir.Pnömonektomi yapılan olgularımızdan biri tamamlayıcı pnömonektomi yapılan bir olgudur ve bu gibi olgular batı kaynaklı literatürde de yer almaktadır (14). Ayrıca, olgular, literatürde bildirilenlere göre çok daha ileri safhalarda başvurmakta, öncesinde daima hekim kontrolü dışında olan bir tedavisiz bir süre geçirmekteler. Ayrıca, tüberkülozun da, literatüre göre (%0-8) (7,11) daha yüksek oranlarda bildirilmesi (Serimizde %10.5), bu, biraz yüksek orana katkı yapan sebepler arasındadır. Aynı zamanda, serilerimizde bildirilen, literatüre göre daha yüksek bilobektomi oranını da açıklayabilmektedir.
Kaynaklar
Weinberger SE: Bronchiectasis and Broncholithiasis. Harrison'sPrinciples in Internal Medicine. (Ed:Isselbacher KJ et al.) 13th edition.Mc Graw Hill Inc. New York s. 1191-1194.
Hood RM: Bacterial infections of the lungs in General Thoracic Sungery 4th edition. (ed. TW Shields) . 1994. Williams and Wilkins. Malvern Philadelphia. s.930 - 954.
Jedruszczak B et al.: A case of bronchial carcinoid diagnosed after 21 years of recurrent lung infections. Pneumonol. Allergol. Pol. 1995; 63 (1-2): 64 - 71.
Conj A: Review of fungus-induced asthmatic reactions . Am.J. Respir. Crit. Care Med. 1995 Jun; 151(6): 209 - 15
Fishman AP: Bronchiectasis. Pulmonary Diseases and Disorders. McGraw-Hill Book Company. 1988; Vol.2, s: 1553 -1557
Blades B, Dugan DJ: Pseudobronchiectasis. J. Thorac. Surg. 13:40, 1944
Uzun A: Bronşektazili olgularda kompütarize tomografinin tanı değeri. Uzmanlık Tezi. Yedikule Göğüs Hastalıkları Hastanesi ve Göğüs Cerrahi Merk. 1990.
Obregon et al.: Radiologic findings of adult primary immunodeficiency disorders. Contribution of CT. Chest 1994 Aug; 106(2): s.490 - 5.
Vernhet et al.: The use of high resulution computed tomography in the diagnosis of hypersensitivity pneumopathy to gold salts. Apropos of a case. Rev.Mol-Respir 1995; 12 (3): s. 317 - 9.
Allisor PM, Whitten CW: What is the mechanism of action of aprotinin? Anesthesiology 1991; 75: 377 - 378
Kong EY, Miller RR, Muller NL: Bronchiectasis: Comparison of preoperative thin section CT and pathologic findings in resected specimens. Radiology 1995 Jan; 195(3), s.649-54.
Marrunola M et al.: HRCT in cystic fibrosis. Clinico-radiologic correlations in 25 patients. Clin-Ter 1995 Feb; 146(2), s.133 - 40.
Watanabe A, Saka H, Hasegawa Y, Shimokata K: Survey of the state of bronchography in Japan. Nippon-Kyobu-Shikkan-Gakkai-Zasshi 1995;33(2):s.127 - 31
al-Kattan, Goldstraw-P: Completion pneumonectomy has been associated with higher rates of mortality . J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995 Oct; 110 ( 4 Pt 1): 1125 - 9.
Giriş
Etkeni spesifik ya da spesifik olmayan süpüratif akciğer hastalıkları toplumda çok sık görülen hastalıklar arasındadır ve uygun ve yeterli süre tedavi edilmemesi ya da, tedavi uygun düzenlendiği halde hastada varolabilen genetik ve/veya bağışıklık sistemi kaynaklı patolojiler hastalığın kronikleşmesine yol açabilmektedir (1). Kronik tekrarlayan akciğer süpüratif infeksiyonları ise çoğunlukla bronşların harabiyeti ve genişlemesi ile karakterize olan ve 'Bronşektazi' adı verilen bronş patolojisine yol açmaktadır (2). Etken genel olarak tüberküloz vb gibi spesifik ya da nonspesifik bakteriler olabildiği gibi, yabancı cisim, aspirasyon, viral , fungal hatta tümör basısı ile de olabilmektedir.(2,3,4). Bronşektazilerin sınıflandırılması patolojik bulgular ışığı altında olmakta, ancak, bu sınıflandırma bronşektazilerin etkenleri ile de ilişkili olabilmektedir (1) (Tablo I).
Tablo 1: Bronşiektazi Tipleri
Post-infeksiyöz Sakküler Bronşiektazi
(Bakteriyel ve viral pnömoniler, bronş striktürü ve yabancı cisim nedeni ile)
Silindirik Bronşiektazi
(Kronik aspirasyon nedeni ile özofagus motilite hastalıkları ve travmatik fistül)
Pseudobronşiektazi
Tüberküloz nedenli bronşiektazi
Genetik nedenli bronşiektazi
Bronşektazi , mutlaka uzun süreli (en az 6 ay) takibe karşılık yapılan tetkikler sonucu gerilemeyen, sabit ya da progresif, akciğerin lokal ve genel bakteriyolojik temizleme mekanizmalarını etkisiz hale getiren geri dönüşümsüz bir bronş genişlemesini tanımlamaktadır ve bu patoloji her zaman segmentaldir. Tedavi ile gerileyen ve bazı pnömonilerde görülen bronş genişlemeleri ve ilk kez Blades ve Dugan tarafından tanımlanan ve "Pseudobronşektazi" adı verilen (6) pnömonite bağlı reversibl bronş değişiklikleri bu tanımlanamanın dışında tutulmalıdır. Bronşektazi, segmental bir hastalıktır ve bir ya da daha fazla segmenti tutabilir. En sık, alt lobların bazal segmentlerini tutar. Orta lob, sol üst lobun lingula segmentleri de tutulabilir. Sağ üst lob, sol üst lobun lingula dışı segmentleri ve alt lob superior segment hemen hemen hiç bir zaman tutulmaz (1,2). Bronşektazi, antibiotiklerin ortaya çıkıp yaygınlaştığı dönemlerden önce; 1940'lı yıllara kadar, hemen her yaşın hastalığı olarak görülebilmekte, toplumda günümüze göre çok daha sık saptanmakta ve yüksek mortalite ve morbidite ile seyretmekte idi (1, 7). Birçok etkili ve uygun spektrumlu antibiyotiklerin bulunduğu günümüzde ise, bronşektazi, gelişmiş ülkelerde daha belirgin olmak üzere, daha çok çocukluk döneminde görülen bir patoloji olmuştur (1). Uygun tetkik metodları ve kullanıma sunulan bir çok etkili antibiyotik ile mümkün olan yeterli ve yerinde tedaviye karşın, bronşektazi, yabancı cisim aspirasyonları, bası yapan tümörler, genetik faktörler (Kistik fibrosis, Young sendromu, immotil silia sendromu, a-1 antitripsin eksikliği, Williams- Campbell sendromu), trakeoözofageal fistül ve bazı immünolojik yetmezlik sendromları (Immünoglobulin eksikliği, nötrofil fonksiyon bozukluğu, kompleman eksikliği) nedeni ile insidanstaki düşüşe rağmen halen karşılaşılan ve cerrahi tedavi gerektiren bir patolojidir.
Bu çalışmada, 5 yıllık bir süre içinde servisimizde bronşektazi nedeni ile uygulanan cerrahi tedaviler sunulmuş, bunların tetkik yöntemlerini incelenmiş ve tetkik, tedavi ve sonuçlarımız literatür ışığ altında tartışılmıştır.
Materyal ve metod
Hastalar: Yedikule Göğüs Hastalıkları Hastanesi ve Göğüs Cerrahi Merkezi'ne 1991 - 1996 yılları arasında başvurarak bronşektazi teşhisi ile cerrahi tedavi uygulanmış 38 olgu incelendi. Olgularımızda ortalama yaş 19.2 (6 - 49) olup, bunların 16'sı kadın (%42), 22'si erkek (%58) idi. Olguların başvuru şikayetleri ; öksürükle birlikte pürülan balgam, halsizlik, gece terlemesi, kilo kaybı, ateş gibi belirtilerle karakterize genel infeksiyon tablosu ve hemoptizi olup tablo II'de özetlenmiştir.
Tablo II. Olguların klinik şikayetleri
Olgu sayısı Oran(%)
1 Öksürük+Balgam 28 74
2 Kronik Akc. İnfek. 12 32
3 Hemoptizi 8 22
Tüm olgularda teşhis için stardart PA ve lateral grafiler ile, toraks bilgisayarlı tomografileri (BT) çektirildi. Standart olmayarak, yalnızca gerektiğinde; operasyonun şeklini daha iyi belirleyebilmek amacı ile 6 olguda (%16) bronkografi yapıldı. Ameliyat Kriterleri: Olgularda, uzun süreli tedavilere karşın, gerilemeyen, tekrarlayan akciğer infeksiyonlarının varlığı ile bronşektazinin saptanması ana kriterler olarak alındı. Tüberkülozlu olgularda ARB (-)'liği sağlanmış idi. Ameliyat öncesi dönemde pnömonektomi planlananlar dışındaki olgulara postüral drenaj uygulandı.
Sonuçlar
Etyoloji olarak, 3 olguda (%8) endobronşiyal yabancı cisim, 1 (%2.6) olguda toraks içi yabancı cisim, 4 olguda (%10.5) tüberküloz ve 30 olguda (%78) non-spesifik etkenlerin yolaçtığı tekrarlayan infeksiyonlar sorumlu idi. Olgularda, şikayetlerin başlangıcı ile operasyon arasında geçen süre 7 gün ila 30 yıl arasında değişmekte idi (Ortalama : 21 ay). Olguların 6'sında (%16) yapılan balgam kültürlerinde en az bir patojen mikroorganizma üretildi. Olgularda, pre-op değerlendirme ile saptanarak, piyeslerin incelemeleri ile olguların 22'sinde (%55) silendirik, 12'sinde (%30) sakküler, 6'sında (%15) variköz tipte bronşektazi saptandı. Hastalara uygulanan ameliyatlar Tablo III'de özetlenmiştir.
Tablo III. Olgularda Yapılan Ameliyatlar
Ameliyat Tipi Olgu Sayısı Oran (%)
Sol Alt Lobektomi 13 35
Sol Alt Lobektomi+Lingula rezek. 7 20
Sağ Alt Lobektomi 5 13
Sol Pnömonektomi 4 11
Sağ Pnömonektomi 1 3
Sağ Alt Bilobektomi 4 11
Wedge Rezeksiyon 6 16
38 olguya 40 operasyon yapılmıştır. İki olguya yapılan 2 operasyon, Sağ alt lobektomi den 10 ay sonra yapılan tamamlayıcı sağ pnömonektomi ile, bilateral bir olguda, sol alt lobektomiden sonra uygulanan sağ alt lobektomi dir. Post-op mortalite; 2 olguda (%5), post-operatif 2.gün ve 7.ayda saptandı. Post-op. morbidite ise, 6 olguda görüldü.Bu komplikasyonların dökümü tablo IV'de verilmiştir. Kanama, medikal ve destek tedavi ile kontrol altına alınamayan re-torakotomi gerektiren olgulardaki kanama miktarını tanımlamaktadır. Bir olguda, bronşektazi için yapılan rezeksiyon ile birlikte mediastinal kaynaklı 'norinom' kitlesi de ekstirpe edildi. 2 olguda ise bronşektaziye ek olarak Echinococcus alveolaris kistlerine yönelik kistotomi + kapitonaj uygulandı. Yine 2 olguda, ayrıca büllektomi de yapıldı. Olgular, operasyonu takiben ortalama 16. günde (9 - 68) taburcu edildiler.
Tablo IV. Rezeksiyon yapılmış
Bronşiektazi olgularında morbidite
Komplikasyonlar Olgu Sayısı Oran (%)
Atelektazi 2 5
Kanama 2 5
İnsizyon yeri infeksiyonu 2 5
Toplam 6 15
Post-op mortalite, daha önce bildirilen serilere yakın bir düzeydedir (1,2). Toplam 5 olguda primer bronşektazi patolojisine ek olarak hidatik kist (2 olgu), bül (2 dolgu) ve norinomun bulunması, primer patolojiyi hızlandıran ya da daha kötüleştiren bir sebep olarak , bası yapıcı lezyonların da sorumlu tutulabileceği şeklindeki bilgileri gündeme getirmektedir (2,3). Olgularımızda, primer ameliyatlara bağlı bronkoplevral fistül saptanmadı. Ancak post-operatif bronkoplevral fistül insidansının %15'lere kadar görülebileceği bildirilmektedir (2). Her ne kadar, olgularımızın kısa dönemli post-op takiplerinde, herhangi bir nüks ya da tekrarlayan akciğer infeksiyon saptanmadı idiyse de, cerrahi tedavimizin etkinliğini daha iyi araştırmak amacı ile, olguların uzun süreli takiplerinin ve kontrol toraks BT'lerinin çekilmesinin gerekli olduğunu düşünmekteyiz.
Sonuç olarak, bronşektazi, süpüratif akciğer infeksiyonlarının yetersiz ve/veya uygunsuz tedavisi ile, yeterli tedavi olabildiği halde, olgularda var olan genetik/immünolojik defektlerin sonucunda görülen geri dönüşümsüz ve segmental tutulumlu bronş genişlemeleridir. Tedaviye karşın iyileşme ya da geri dönüşüm görülmeyen semptomatik olgularda cerrahi tedavi şarttır. Cerrahi tedavinin gereksizliği, tüm olguların, pnömonide kısa bir dönem görülebilen ve uygun bir tedavi ile gerileyen ve Blades ve Dugan'ın tanımladığı "Pseudobronşektazi" klinik antitesinde olabileceği göz önüne alınmaksızın savunulabilmektedir (Dr. Altın, kişisel görüşme). Ancak, bu durumun oldukça az görüldüğü bilinmeli ve hastalar en az 6 ay süre içinde izlenerek geridönüşümsüz ve semptomatik safhada opere edilmelidir. Ayrıca, kesin teşhiste, bronkografinin yerini , karar verilemeyen bir grup olgu hariç toraks BT'si almıştır. Bronşektazinin gelişmesini önlemede, uzun süreli , yeterli ve etkene yönelik tedavi ve bronş tuvaleti önemlidir.
Tartışma
Akciğerin kronik süpüratif lezyonları, zamanla, akciğerde, bronşlarda genişleme ile karakterize, geri dönüşümü olmayan ve lokal anti-mikrobiyal savunmayı ve siliar temizliği daha da azalmtan ve bronşektazi adı verilen bronş genişlemeleri meydana getirebilir (1,2). Bronşektazi, akciğerin süpüratif tekrarlayan infeksiyonlarının (Pnömoni, bronşit, bronkopnömoni, pnömonitis) yetersiz veya/etkisiz tedavisi sonucu görülebildiği gibi, bazı immun yetmezlik durumlarında, Young Sendromu ve Kistik Fibroz gibi bazı genetik hastalıklarda ya da kisthidatik gibi uzun süreli bronş obstrüksiyonlarına bağlı da oluşabilmektedir (2,7). Eğer etkenlere yönelik tedaviye karşılık, gerilemeyen ya da ilerleyen bir bronşektazi saptanmış ise, semptomatik olması durumunda mutlaka operasyon indikasyonu mevcuttur (1,2,7). Biz de serimizde, semptomatik olan, tüm düzenli tedaviye rağmen semptomatolojik ve radyolojik olarak bir düzelme göstermeyen olguları opere ettik. Bununla birlikte, abondan hemoptizileri olan hastalarda, uzun süreli tedavi ile semptom ve radyolojinin düzelmesini beklemeden opere ettik. Bu olguların, ameliyat materyallerinin patolojik incelemelerinin tümünde bronş ve parenkimde geri dönüşümsüz değişiklikler; fibrosis ve parenkim hasarı saptandı. Bronşektazi, tipik olarak bir çocukluk çağı hastalığı olarak tanımlanır iken (1,2,7) olgularımızın yaş ortalaması (19.2 yıl )nın yüksek olmasının nedenleri şöle düşünülebilir: a) Hastaların bir hekime oldukça geç başvurmaları, b) Hekime zamanında başvuran hastalara radyolojik inceleme yapılmaksızın ampirik tedavi verilmesi, c) Yurdumuzda çok yaygın olan eksik ya da uygun olmayan antibiyotik kullanımı ile, hekime başvurulmadan keyfi alınan ilaçlar nedeni ile, direnç kazanan mikroorganizmalar d) Sigara içiminin yaygınlığı ve genel sağlık şartlarının bozukluğu nedeni ile, genetik ya da immünolojik bir defekt olmaksızın, hastaların tekrarlayan, kronik infeksiyonlara açık olmaları. Nitekim, 30 olgumuzda, bronşektaziye yol açabilecek belirgin bir neden bulunamadı. Tüm olgularda balgam kültür ve antibiyogramı yapılmasına karşın yalnızca 6 olguda bir patojen mikroorganizma izole edilmesi de hem, hastaları operasyona hazırlık için yapılan postüral drenaj ve pre-op antibiyoterapi tedavisine, hem de herhangi bir aktif infeksiyon olmasa dahi bronşektazinin, olgularda yukarıda belirtilen başvuru semptomlarına yol açabilmesi olmalıdır (1).
Göğüs cerrahisi kliniği olarak, bronşektazinin değerlendirilmesinde PA ve lateral toraks grafilerine ek olarak toraks BT'sinin yeterli olduğuna inanmaktayız. Bu, bir çok araştırmacı ve klinik tarafından günümüze doğru giderek daha çok taraftar bulmuş (1,2,8,9,10,11,12), patolojik verilerin direkt olarak uygun olarak değerlendirilmiş toraks BT'si bulgularını hemen hemen tama yakın bir hassasiyetle saptadığı bildirilmiş (7,10) ve Watanabe ve ark., hasta için oldukça invazif bir metod olması ve Toraks HRCT'nin patolojiyi gösterebilmesi nedeni ile günümüzde, Japonya'da çok az merkezin bronkografiyi tercih ettiğini bildirmiştir (13). Buna karşılık, bazı durumlarda, ameliyattaki rezeksiyon stratejisini belirlemede bronkografinin sınırlı fakat gerekli tetkik olduğu da yayınlanmıştır. (2,12). Biz, kliniğimizde hepsi 1995'ten önce olan yalnız 6 olguda bronkografiyi gerekli gördük. Nitekim, tüm vakalarda bilgisayarlı tomografi teşhisi, post-op patolojik teşhis ile uyumlu bulunmuştur (Sensitivite:%100). Serimizdeki pnömonektomi oranı, literatür ile karşılaştırıldığında az da olsa yüksektir.Pnömonektomi yapılan olgularımızdan biri tamamlayıcı pnömonektomi yapılan bir olgudur ve bu gibi olgular batı kaynaklı literatürde de yer almaktadır (14). Ayrıca, olgular, literatürde bildirilenlere göre çok daha ileri safhalarda başvurmakta, öncesinde daima hekim kontrolü dışında olan bir tedavisiz bir süre geçirmekteler. Ayrıca, tüberkülozun da, literatüre göre (%0-8) (7,11) daha yüksek oranlarda bildirilmesi (Serimizde %10.5), bu, biraz yüksek orana katkı yapan sebepler arasındadır. Aynı zamanda, serilerimizde bildirilen, literatüre göre daha yüksek bilobektomi oranını da açıklayabilmektedir.
Kaynaklar
Weinberger SE: Bronchiectasis and Broncholithiasis. Harrison'sPrinciples in Internal Medicine. (Ed:Isselbacher KJ et al.) 13th edition.Mc Graw Hill Inc. New York s. 1191-1194.
Hood RM: Bacterial infections of the lungs in General Thoracic Sungery 4th edition. (ed. TW Shields) . 1994. Williams and Wilkins. Malvern Philadelphia. s.930 - 954.
Jedruszczak B et al.: A case of bronchial carcinoid diagnosed after 21 years of recurrent lung infections. Pneumonol. Allergol. Pol. 1995; 63 (1-2): 64 - 71.
Conj A: Review of fungus-induced asthmatic reactions . Am.J. Respir. Crit. Care Med. 1995 Jun; 151(6): 209 - 15
Fishman AP: Bronchiectasis. Pulmonary Diseases and Disorders. McGraw-Hill Book Company. 1988; Vol.2, s: 1553 -1557
Blades B, Dugan DJ: Pseudobronchiectasis. J. Thorac. Surg. 13:40, 1944
Uzun A: Bronşektazili olgularda kompütarize tomografinin tanı değeri. Uzmanlık Tezi. Yedikule Göğüs Hastalıkları Hastanesi ve Göğüs Cerrahi Merk. 1990.
Obregon et al.: Radiologic findings of adult primary immunodeficiency disorders. Contribution of CT. Chest 1994 Aug; 106(2): s.490 - 5.
Vernhet et al.: The use of high resulution computed tomography in the diagnosis of hypersensitivity pneumopathy to gold salts. Apropos of a case. Rev.Mol-Respir 1995; 12 (3): s. 317 - 9.
Allisor PM, Whitten CW: What is the mechanism of action of aprotinin? Anesthesiology 1991; 75: 377 - 378
Kong EY, Miller RR, Muller NL: Bronchiectasis: Comparison of preoperative thin section CT and pathologic findings in resected specimens. Radiology 1995 Jan; 195(3), s.649-54.
Marrunola M et al.: HRCT in cystic fibrosis. Clinico-radiologic correlations in 25 patients. Clin-Ter 1995 Feb; 146(2), s.133 - 40.
Watanabe A, Saka H, Hasegawa Y, Shimokata K: Survey of the state of bronchography in Japan. Nippon-Kyobu-Shikkan-Gakkai-Zasshi 1995;33(2):s.127 - 31
al-Kattan, Goldstraw-P: Completion pneumonectomy has been associated with higher rates of mortality . J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995 Oct; 110 ( 4 Pt 1): 1125 - 9.
